č. 4593/2024 Sb. NSS, Veřejné zdravotní pojištění: povinnost zdravotní pojišťovny rozhodnout o žádosti o úhradu zdravotních služeb jinak nehrazených po zrušení původního rozhodnutí o zamítnutí žádosti Garance
č. 4593/2024 Sb. NSS
Veřejné zdravotní pojištění: povinnost zdravotní pojišťovny rozhodnout o žádosti o úhradu zdravotních služeb jinak nehrazených po zrušení původního rozhodnutí o zamítnutí žádosti
k § 16 a § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
k § 66 odst. 1 písm. g) správního řádu
Pokud příslušná zdravotní pojišťovna zamítne žádost o úhradu zdravotních služeb jinak ze zdravotního pojištění nehrazených (§ 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění), načež toto její rozhodnutí zruší správní soud, je i nadále povinna (vázána právním názorem soudu) o žádosti rozhodnout, a to bez ohledu na to, zda si pojištěnec mezitím zdravotní službu uhradil sám či přešel k jiné zdravotní pojišťovně. Pojišťovna nemůže z uvedených důvodů řízení zastavit dle § 66 odst. 1 písm. g) správního řádu, který zastavení řízení předvídá pro situace, kdy se žádost stala zjevně bezpředmětnou. Na tom nic nemění ani to, že podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění má zdravotní pojišťovna naplnění podmínek nároku pojištěnce na poskytnutí daných zdravotních služeb jako hrazených posoudit ještě před jejich poskytnutím.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 2. 2024, čj. 10 Ads 322/2023-43)
Prejudikatura: č. 1865/2009 Sb. NSS a č. 4457/2023 Sb. NSS.
Věc: M. M. proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o uhrazení zdravotní služby, o kasační stížnosti žalované.
V této věci se Nejvyšší správní soud zabýval otázkou, zda Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) postupovala v souladu se zákonem, když po zrušení svého rozhodnutí ze strany Nejvyššího správního soudu zastavila řízení o žalobcově žádosti o mimořádnou úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, protože žalobce v mezidobí jednak přešel k jiné zdravotní pojišťovně, a jednak na vlastní náklady podstoupil zdravotní službu, jejíž mimořádné úhrady se u VZP dožadoval a kterou mu VZP odmítla uhradit.
Žalobce se léčil s nádorem nosohltanu. Během první fáze chemoterapie se u něj objevila toxicita znemožňující pokračování chemoterapie v podobě, kterou mu původně předepsala ošetřující lékařka (kombinací látek cisplatina a gemcitabin). Žalobce proto podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění požádal prostřednictvím své ošetřující lékařky VZP o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené léčivého přípravku Opdivo s účinnou látkou nivolumab v počtu 6 balení. Ten představuje alternativní způsob léčby k chemoterapii a především měl být šetrnější k žalobcovu zdravotnímu stavu.
Žalovaná VZP žalobcovu žádost rozhodnutím ze dne 19. 10. 2021 zamítla. Revizní komise VZP toto rozhodnutí k žalobcovu odvolání zrušila pro nedostatečné odůvodnění. VZP rozhodnutím ze dne 12. 1. 2022 žalobcovu žádost opět zamítla. Žalobce se opět odvolal. Revizní komise rozhodnutím ze dne 16. 3. 2022 tentokrát již zamítla žalobcovo odvolání. Proti rozhodnutí revizní komise podal žalobce žalobu k…
