č. 158/1949 Sb. rozh. obč.
Pojištěnec má nárok na poskytnutí zvláštní léčebné péče (v lázních) jen v případech výlučné (absolutní) indikace. Při relativní indikaci poskytuje pojišťovna tuto péči pouze podle své volné úvahy a přihlédne přitom k okolnostem uvedeným v čl. 35, odst. 2, písm. a) až e) léčebného řádu.
(Rozhodnutí krajského soudu v Ostravě z 29. června 1949, Cpo 6/49.)
Pojištěnec trpící mozkomíchovou sklerosou žádal pojišťovnu o poskytnutí lázeňské léčby v Darkově, kde se již jednou léčil a kde mu lázeňský lékař doporučil léčbu opakovat. Pojišťovna zamítla návrh na poskytnutí zvláštní péče. Pojištěnec žaloval o zrušení tohoto výměru.
Okresní soud civilní v Ostravě zrušil výměr pojišťovny a uložil jí, aby vydala nový výměr, jímž se poskytuje žalobci zvláštní léčebná péče. V důvodech uvedl: Dva lékaři doporučují u žalobce lázeňské léčení v Darkově. Z toho vyplývá, že v daném případě byl zachován předpis § 36 léčebného řádu. Dále z toho plyne, že lázeňská léčba je u žalobce nejen potřebná, ale i nutná, žalovaná strana sice zamítla lázeňskou léčbu žalobci vzhledem k rozhodnutí úředního lékaře, že lázeňská léčba není nezbytně nutná, avšak z tohoto rozhodnutí není patrno, zda se tak stalo na základě vlastního vyšetření úředního lékaře ústředí nositele pojištění. Proto má soud zato, že u žalobce jsou dány předpoklady, které pro poskytnutí lázeňské léčby žádají § 29 zák. č. 99/1948 Sb., čl. 35 a 36 léčebného řádu a nepokládal za nutné provádět důkaz znalcem lékařem.
Krajský soud vyhověl odvolání pojišťovny a zamítl žalobu.
Z důvodů:
Doporučení zvláštní léčebné péče smluvním nebo ústavním lékařem je toliko jednou z podmínek pro poskytnutí této péče, nestačí však samo o sobě ke vzniku nároku na ni. Dalším nutným předpokladem je, aby byly splněny podmínky uvedené v čl. 35, odst. 1 léčebného řádu, t. j. aby u pojištěnce byla dána výlučná (absolutní) indikace pro tuto péči. Výlučnou indikací se rozumí stav těžce postihující nebo ohrožující nemocného, při němž lázeňská, sanatorní nebo ozdravenská péče je podle zásad lékařské vědy nejvhodnější methodou pro danou chorobu a při němž lze pouze od této péče očekávat buď podstatné objektivní zlepšení výkonnosti nebo zabránění (podstatné oddálení) ztráty pracovní schopnosti, po případě invalidity. Pouze taková absolutní indikace zakládá nárok pojištěnce vůči pojišťovně na poskytnutí zvláštní léčebné péče. V ostatních případech, t. j. jde-li o indikaci relativní, nemá pojištěnec nároku na poskytnutí zvláštní léčebné péče. To vyplývá z čl. 35, odst. 2 léčebného řádu, podle něhož při relativní indikaci pojišťovna může tuto léčbu poskytnout. Rozhoduje tedy pojišťovna při relativní indikaci podle své volné úvahy,…
